B) ISTANZA DI PARTECIPAZIONE SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI PER LA FORMAZIONE DI UN ELENCO DI PROFESSIONISTI IDONEI AL CONFERIMENTO DI INCARICHI ATTINENTI ALL’ARCHITETTURA E ALL’INGEGNERIA DI IMPORTO INFERIORE A € 100.000,00

Nome e Cognome *

Nome

Cognome

Data di nascita *

Luogo di nascita *

Qualifica *

Denominazione società *

Sede *

Partita IVA *

Codice Fiscale *

Telefono *

Email *

PEC *

PROGETTAZIONE E DIREZIONE LAVORI

VALORE DELLE OPERE PER LE QUALI E’ STATO PRESTATO SERVIZIO ANALOGO PER IL PERIODO 2015/2019

Indicare il valore per ogni lavoro selezionato nel campo PROGETTAZIONE E DIREZIONE LAVORI

SERVIZI DIVERSI DA PROGETTAZIONE

VALORE DELLE OPERE PER LE QUALI E’ STATO PRESTATO SERVIZIO ANALOGO PER IL PERIODO 2015/2019

Indicare il valore per ogni lavoro selezionato nel campo SERVIZI DIVERSI DA PROGETTAZIONE

ABILITAZIONI

ESTREMI (NUMERO E DATA ISCRIZIONE...)

Indicare il valore per ogni abilitazione selezionata

Abilitazione portale

di essere abilitato, sul Portale Acquisti in Rete del Mercato Elettronico della P.A (MEPA), a rispondere alle Richiesta di offerta dell’Amministrazione per appalti di lavori fino a 1 milione di euro;

Dati iscrizione registro Camera di Commercio

Per le società o consorzi

Indicazione dei consorziati per i quali si concorre

Per i consorzi

Dichiaro *

l'inesistenza delle situazioni di cui all’art. 80 D.Lgs. 50/2016
di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383 del 2001 ovvero, in caso positivo, che il periodo di emersione si è concluso
di impegnarsi a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione relativa alle condizioni di cui sopra nonché ai dati ed informazioni inseriti nella presente richiesta
di accettare tutte le condizioni del presente avviso senza rivalsa alcuna e che i n.__ curricula allegati alla domanda sono autentici e veritieri

Numero di istanze/dichiarazioni rese secondo ALLEGATO B.1 da ogni singolo componente persona fisica *