B1) DICHIARAZIONI PERSONALI SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI PER LA FORMAZIONE DI UN ELENCO DI PROFESSIONISTI IDONEI AL CONFERIMENTO DI INCARICHI ATTINENTI ALL’ARCHITETTURA E ALL’INGEGNERIA DI IMPORTO INFERIORE A € 100.000,00

Nome e Cognome *

Nome

Cognome

Data di nascita *

Luogo di nascita *

Codice Fiscale *

Partita IVA *

Telefono *

Fax

Email *

PEC *

Qualifica *

Denominazione società *

Sede *

Partita IVA *

Codice Fiscale *

Telefono *

Fax

Email *

PEC *

Indirizzo di residenza

Indirizzo (linea 1)

Località

Stato / Provincia / Regione

Codice postale

Anno titolo di studi *

Titolo di studi *

Istituto di conseguimento *

Albo/Ordine professionale

Provincia

Data/Numero

Iscrizione cassa previdenziale

Numero

Data

Dichiaro

di essere abilitato, sul Portale Acquisti in Rete del Mercato Elettronico della P.A (MEPA), a rispondere alle Richiesta di offerta dell’Amministrazione per appalti di lavori fino a 1 milione di euro

Dichiaro *

che non sussistono provvedimenti disciplinari che inibiscono l’esercizio dell’attività professionale
di non aver commesso errori od omissioni di progettazione in progetti redatti su incarico di una pubblica Amministrazione e di non essere stato/a riconosciuto/a responsabile dei medesimi errori o omissioni da una sentenza passata in giudicato
di non trovarsi in alcuna delle condizioni di cui all’art. 80 D.Lgs. 50/2016
di impegnarsi a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione relativa alle condizioni di cui sopra nonché ai dati ed informazioni inseriti nella presente richiesta

Indirizzo e-mail a cui inviare la dichiarazione personale da stampare *